Rakovina krčka maternice: Obrovský skok v prevencii.

Rakovina krčka maternice je štvrté najčastejšie nádorové ochorenie žien. Celosvetovo každý rok pribudne viac ako pol milióna nových prípadov1. Ženy s diagnózou rakoviny krčka maternice sa dožívajú v priemere o 26 rokov menej v porovnaní s bežnou populáciou žien.

Na Slovensku na ňu každoročne zomrie 232 žien Je to však prvé rakovinové ochorenie žien dokázateľne spôsobené vírusovou infekciou (HPV). Ide o jednu z mála onkologických diagnóz vhodných na sekundárnu prevenciu, tzv. skríning. Napriek preventívnemu cielenému vyhľadávaniu v podobe cytologického steru z krčka maternice na Slovensku počet nových prípadov ochorenia neklesol (v roku 2012 bolo novodiagnostikovaných 607 pacientok). Ide o dlhodobo nepriaznivú situáciu. Riešením by mohlo byť preventívne testovanie na výskyt rakovinotvorných typov HPV, ľudského papilomavírusu, prostredníctvom cobas® 4800 HPV testu.

Za vznik tejto rakoviny sú zodpovedné tzv. ľudské papilomavírusy (human papillomavirus, HPV). Ide o vysoko nákazlivý, bežne sa vyskytujúci vírus. Infekcia ľudskými papilomavírusmi je v súčasnosti najčastejším sexuálne prenosným ochorením a až 70-80 % sexuálne aktívnych ľudí sa v priebehu života nakazí aspoň jedným typom HPV. Je dôležité si uvedomiť, že riziko infekcie HPV sa začína prvým pohlavným stykom. Infikovať sa môžu mladé i staršie ženy. Správne používanie kondómu môže síce pomôcť znížiť riziko, ale nechráni pred infekciou do tej miery ako napríklad proti HIV infekcii. Infekcia papilomavírusom v mnohých prípadoch spontánne ustúpi, ale ak pretrváva, môže spôsobiť zmeny na sliznici krčka maternice (predrakovinové lézie) a postupovať až do vzniku cervikálneho karcinómu.

Najčastejší výskyt infekcie HPV je vo veku 20-39 rokov. Následne stúpa výskyt karcinómu krčka maternice. Doba potrebná na vznik ťažkých predrakovinových zmien na krčku maternice (štádium CIN III) je obyčajne 7-15 rokov. Sú známe aj prípady vzniku predrakovinových lézií CIN II-III zistené už niekoľko mesiacov po infekcii HPV.

Skríningovou metódou je cytologické vyšetrenie steru z krčka maternice, pričom tieto odbery vykonávajú gynekológovia a vyhodnocujú ich certifikované laboratóriá (tzv. PAP test). Cieľovou populáciu sú ženy bez príznakov rakoviny krčka maternice vo veku 23-64 rokov. Interval vykonávania tohto preventívneho vyšetrenia je 1-, 1-, 3 roky. To znamená, že prvé dve cytologické vyšetrenia sa vykonávajú v ročnom intervale. Ak sú negatívne, robia sa následne v trojročnom intervale. Skríning sa ukončí vo veku 64 rokov, ak sú posledné tri cytologické vyšetrenia negatívne. Na Slovensku, žiaľ, absolvuje pravidelné skríningové vyšetrenie menej ako tretina žien.

Nevýhodou PAP testu je, že nemusí odhaliť všetky predrakovinové stavy a včasné štádiá rakoviny. Okrem falošnej negativity a pozitivity je zaťažený aj určitým množstvom nehodnotiteľných vzoriek. PAP cytológia je vo všeobecnosti spojená s 30-45 % falošnou negativitou, ktorá súvisí buď s nesprávnym odberom vzorky alebo nesprávnou interpretáciou.

Riešením by mohol byť test novej generácie na prítomnosť HPV – cobas®4800 HPV test. V rámci jediného odberu na báze zisťovania vírusovej DNA dokáže určiť 14 genotypov HPV vírusu, ktoré sa považujú za rizikové, čo sa týka vývoja rakoviny krčka maternice. Špeciálne sa zisťuje prítomnosť dvoch vysokorizikových genotypov HPV 16 a          HPV 18 spôsobujúcich vyše 70 % prípadov karcinómov krčka maternice.

Až 1/3 karcinómov krčka maternice postihuje ženy s bežným cytologic-kým nálezom (sú PAP-negatívne, v skutočnosti však môžu mať rakovinové zmeny) a pridanie cobas®4800 HPV testu by významne zvýšilo dôveryhodnosť skríningu. Ukazuje sa totiž, že cytologická diagnostika je momentálne nepostačujúca a má rad limitácií.

Tento test bol klinicky validovaný v štúdii ATHENA, ktorá je najrozsiahlej-šou americkou prospektívnou štúdiou týkajúcou sa skríningu karcinómu krčka maternice. V tejto štúdii sa napríklad ukázalo, že u vyše 57 % pacientok vo veku 25-29 rokov, ktoré mali v skutočnosti najťažší predrakovinový stav CIN III (ťažká dysplázia), bolo štandardné cytologické vyšetrenie falošne negatívne (čiže v poriadku). Štúdia dokázala, že ak bola pacientka jednorazovo HPV aj cytologicky negatívna, riziko rozvoja závažného predrakovinového stavu v priebehu najbližších 10 rokov je menej ako 1%!

Pridanie špecifickejšej, citlivejšej metódy molekulovej genetiky v podobe tohto druhu testovania HPV by mohlo pomôcť včasnému vyhľadaniu predrakovinových zmien na krčku maternice. Pacientka, u ktorej sa dokáže prítomnosť vysokorizikových typov HPV, by mala mať iný algorytmus vyhľadávania predrakovinových zmien na krčku maternice.

Negatívny cobas®4800 HPV test poskytuje istotu, že ťažké predra-kovinové štádium nazývané CIN III nevznikne v priebehu najbližších 3-5 rokov (na rozdiel od negatívneho cytologického vyšetrenia).

Odborníci u nás momentálne odporúčajú testovať na prítomnosť HPV predovšetkým dve skupiny žien – ženy nad 30 rokov s nejasným cytologickým nálezom a pacientky po konizácii krčka maternice.

HPV test na báze DNA už používajú ako primárny skríningový ná-stroj v Holandsku a Estónsku. V USA je od januára 2015 testovanie na prítomnosť HPV uznané ako alternatíva cytologického vyšetrenia u žien od 25 rokov. Ženy, u ktorých bol HPV test negatívny, nemusia byť opätovne testované minimálne tri roky. Pacientky, ktoré sú pozitívne na HPV 16 a 18, sú rovno odosielané na kolposkopiu. Pacientky pozitív-ne na ostatné rakovinotvorné typy HPV sú sledované cytologicky. Povolené je používať len test na HPV schválený FDA (Americký úrad pre kontrolu potravín a liečiv) a CE (Communauté Européenne resp. Conformité Européenne) Postupne sa smernice (guidelines) skríningu rakoviny krčka maternice menia aj v iných krajinách.

HPV pozitívne ženy majú rôzne riziko vzniku rakoviny krčka maternice (trojročné riziko vývoja ťažkej dysplázie až karcinómu)

prítomnosť HPV 16              1 zo 4 postihne ťažká dysplázia CIN III

prítomnosť HPV 18              1 z 9 postihne ťažká dysplázia CIN III

12 ostatných typov HPV     1 z19 postihne ťažká dysplázia CIN III

Výhody cobas®4800 HPV testu v porovnaní s ostatnými sú:

– súčasné vyšetrenie na prítomnosť 12 rizikových onkogénnych typov a 2 vysokorizikových typov – HPV 16 a HPV 18 – na báze zisťovania DNA týchto vírusov v jednom teste

– detekovanie aj HPV onkogénneho genotypu 66 (Americká asociácia pre výskum rakoviny preklasifikovala HPV 66 na vysokorizikový karcinogénny typ HPV a jeho testovanie odporúča zahrnúť do rutinného skríningu)

– používanie tohto testu bolo klinicky overené v americkej štúdii ATHENA, čo bola najväčšia štúdia týkajúca sa skríningu rakoviny krčka maternice v USA (vyše 47-tisíc žien na 61 pracoviskách)

– vyhľadávanie a zisťovanie DNA vírusu HPV, čo je dôležité, pretože organizácie, ktoré vytvárajú lekárske guideliny (postupy) odporúčajú používať HPV testy, kde sú výsledky získané testovaním vírusovej DNA

– chýbanie skríženej reaktivity s nízkorizikovými typmi HPV, čím nevznikajú tzv. falošne pozitívne výsledky, čo by viedlo k nepotrebnému kolposkopickému vyšetreniu a zbytočným cytologickým a histologoickým analýzam

– keďže až 1/3 karcinómov krčka maternice postihuje ženy s bežným cytologickým nálezom (sú PAP-negatívne, v skutočnosti však môžu mať rakovinové zmeny), pridanie cobas®4800 HPV testu môže významne zvýšiť dôveryhodnosť skríningu

– negatívny cobas®4800 HPV test poskytuje istotu, že ťažké predrako-vinové štádium nazývané CIN III nevznikne v priebehu najbližších 3-5 rokov (na rozdiel od negatívneho cytologického vyšetrenia)

Liečba rakoviny krčka maternice.

Voľba liečby rakoviny krčka maternice závisí od lokalizácie a veľkosti nádoru, od jeho štádia (rozsahu), veku pacientky, celkového zdravotného stavu a iných faktorov. Práve určenie štádia je veľmi dôležité, lebo sa ním zisťuje rozsah nádoru a jeho prípadné rozšírenie do iných častí tela.

Štádiovosť:

Určuje sa na základe dôkladného gynekologického vyšetrenia orgánov panvy (niekedy aj v miernej celkovej anestézii). Vyšetrenie môže byť doplnené aj vyšetrením močového mechúra, hrubého čreva a konečníka. Za určitých okolností je potrebné vykonať aj röntgenové vyšetrenie obličiek, mechúra či pľúc kvôli vylúčeniu metastáz. Stav lymfatických uzlín sa preveruje prostreníctvom CT- počítačovej tomografie. Na zistenie stavu vnútorných orgánov možno použiť aj ultrazvukové vyšetrenie alebo zobrazenie ich stavu pomocou magnetickej rezonancie.

  1. štádium – karcinóm postihuje krčok maternice
  2. štádium – karcinóm sa šíri aj mimo maternice, nezasahuje však do stien panvy a dolnej tretiny pošvy
  3. štádium – karcinóm môže postihovať dolnú tretinu pošvy a/alebo sa šíriť až k panvovým stenám
  4. štádium – karcinóm sa šíri na sliznicu močového mechúra či konečníka a/alebo mimo oblasť malej pánve

Čím je vyššie štádium ochorenia, tým nižšia je pravdepodobnosť vyliečenia pacientky.

Druhy liečby:

Pri odhalení predrakovinových lézií je potrebné odstrániť zmenené bunky na krčku maternice, ktoré by mohli viesť ku vzniku samotnej rakoviny. Zvyčajne ide o pomerne jednoduchý výkon, pri ktorom stačí krátka narkóza, alebo sa zákrok robí ambulantne, nazýva sa konizácia (výrez časti krčka maternice)a vykonáva sa s pomocou:

elektrickej slučky – zmenené tkanivo sa odstráni s pomocou malej drôtenej slučky, ktorá na rez využíva energiu termicky nepoškodzujúcu krčok maternice

skalpela – namiesto slučky možno použiť aj skalpel

kryoterapie – zmenené tkanivo sa odstráni zmrazením

laseroterapie – zmenené tkanivo sa odstráni laserom

V prípade diagnostikovaného karcinómu:

Chirurgický zákrok

Chirurgickým zákrokom sa odstraňuje nádorové ložisko. V ľahších formách ochorenia možno dnes v špecializovaných centrách vykonať plodnosť zachovávajúcu operáciu, pri ktorej sa odstráni postihnutý krčok a príslušné lymfatické uzliny, ale zvyšok maternice a vaječníky ostanú zachované. V takýchto prípadoch je možné otehotnieť a porodiť s tým, že riziko potratu či predčasného pôrodu je vyššie.

U žien, ktoré už neplánujú rodiť, resp. sú vo vyššom štádiu rakoviny, sa vo všeobecnosti volí tzv.radikálna hysterektómia, to znamená chirurgické odstránenie maternice s obidvoma vaječníkmi a s lymfatickými uzlinami malej panvy.

Rádioterapia resp. chemorádioterapia

Pacientky v štádiu, kde nie je indikovaná operácia, alebo majú pridru-žené ochorenia, pre ktoré nie je možné ich operovať, sa liečia súbežne rádioterapiou a chemoterapiou. To znamená, že dostávajú určitú dávku cytostatika, ktoré zabezpečí vyšší účinok podávanej rádioterapie. Liečba žiarením využíva vysokoenergetické lúče, ktoré poškodzujú rakovinové bunky a zabraňujú ich rastu. Je to lokálna liečba, žiarenie pôsobí iba na bunky v liečenej oblasti. Ožarovanie sa robí buď s pomocou veľkého prístroja (vonkajšia-externá rádioterapia) alebo pomocou tzv. brachyte-rapie. Pri nej sa rádioaktívny materiál zavádza priamo do krčka mater-nice a jeho okolia. Niektoré pacientky sa podrobujú obom druhom radiačnej liečby.

Na externú rádioterapiu možno dochádzať ambulantne každý deň, pri vnútornej aplikácii kapsúl alebo túb s rádioaktívnym materiálom priamo do krčka maternice alebo jeho okolia zostáva pacientka v nemocnici, pretože tento materiál sa necháva pôsobiť 1-3 dni.

Chemoterapia

Ide o podávanie liekov, ktoré usmrcujú nádorové bunky. Často sa používa vtedy, ak choroba postihuje aj iné časti tela. Lekár ordinuje jeden liek alebo kombináciu liekov. Môžu sa podávať injekčne do žily alebo v tabletkách. Chemoterapia je systémová liečba. Znamená to, že lieky sa dostávajú do rôznych častí tela prostredníctvom krvného obehu. Podáva sa v cykloch. Po jej podaní nasleduje obdobie na zotavenie, potom liečba opäť pokračuje s viacerými prestávkami. Väčšina pacientok dostáva túto liečbu ambulantne, ale niekedy je vhodnejšia hospitalizácia.

Biologická liečba

Biologickou liečbou nádorových ochorení nazývame taký spôsob liečby, pri ktorom sa k odstráneniu nádoru používajú prvky a procesy imunitné-ho systému postihnutého organizmu. Jednou z foriem je využitie napr. monoklonálnych protilátok. Ide o moderný druh terapie používaný na tzv. cielenú liečbu nádorov. Využíva sa aj v liečbe karcinómu krčku maternice.

Kontakt:

Erika Zimanová, zimanova@accelerate.sk, mobil: 0911 130 834